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¿Cómo corrige la cirugía láser los problemas de acomodación?


Cuando alguien se somete a una cirugía láser para mejorar la vista, ¿cómo corrige los problemas de acomodación?

¿Por qué no ayuda a la presbicia?


Visión general

La cirugía ocular con láser funciona alterando la forma de la córnea. La córnea trabaja junto con el cristalino para enfocar los rayos de luz en la retina. La córnea representa dos tercios de la potencia óptica del ojo (1) (es decir, la capacidad de los ojos para enfocar la luz), sin embargo, a diferencia de la lente, la potencia es fija. Es el cristalino el que cambia de forma por la acción de los ligamentos suspensorios y los músculos ciliares para enfocar la luz en la cantidad correcta dependiendo de qué tan lejos se originó la luz (y en consecuencia el ángulo de incidencia con la córnea). Estoy seguro de que está al tanto de todo esto, sin embargo, para beneficio de los futuros lectores, esto se explica completamente en forma de diagrama en esta página web.

Condiciones específicas

La cirugía láser puede tratar tres formas de problemas de acomodación:


Hipermetropía (visión larga) es donde la luz se enfoca detrás de la retina:

El tratamiento con láser se utiliza para hacer la córnea más gruesa, lo que resulta en un mayor grado de refracción de la luz y corrección del enfoque.


Miopía (vista corta) es donde la luz se enfoca antes de la retina:

El tratamiento con láser se utiliza para adelgazar la córnea, lo que reduce el grado de refracción de la luz y la corrección del enfoque.


Astigmatismo es donde la córnea no tiene la forma correcta: está más cerca de una pelota de rugby que de la curva de barrido que se muestra en el primer diagrama. Esto da como resultado múltiples puntos focales y, por lo tanto, una imagen borrosa.

La cirugía ocular con láser se utiliza para alterar la forma de la córnea hasta que sea más normal.


Presbicia es una condición relacionada con la edad en la que la lente se vuelve más rígida y es menos capaz de cambiar su forma para adaptarse a la luz.

Como se trata de un problema del cristalino en lugar de la córnea, no se puede tratar con cirugía ocular con láser. Debe corregirse con gafas, como se muestra en el diagrama anterior.


(1) Cassin, B. y Solomon, S. Diccionario de terminología ocular. Gainsville, Florida: Triad Publishing Company, 1990.


Opciones quirúrgicas para la corrección del error refractivo después de la cirugía de cataratas

Los errores de refracción se encuentran con frecuencia después de la cirugía de cataratas y el intercambio de lentes refractivos. El análisis biométrico preciso, la selección y el cálculo de la lente intraocular (LIO) adecuada y las técnicas modernas para la cirugía de cataratas contribuyen a lograr el objetivo de la cirugía de cataratas como un procedimiento refractivo sin error refractivo.

Sin embargo, a pesar de todos estos avances, el error refractivo residual todavía ocurre ocasionalmente después de la cirugía de cataratas y la queratomileusis in situ con láser (LASIK) puede considerarse el método más preciso para su corrección. Los procedimientos basados ​​en lentes, como el intercambio de IOL o la implantación de lentes piggyback, también son posibles alternativas, especialmente en casos con ametropía extrema, anomalías corneales o en situaciones en las que el láser excimer no está disponible. En nuestra revisión, hemos descubierto que la LIO piggyback es más segura y precisa que el intercambio de LIO.

Nuestro objetivo es proporcionar una revisión de la literatura reciente sobre la refracción diana y el error refractivo residual en la cirugía de cataratas.


Tratamiento ocular con láser

¿Qué trata?

Tratamiento ocular con láser, también conocido como Capsulotomía con láser YAG , se utiliza para tratar la visión nublada después de una cirugía de cataratas, causada por la opacificación capsular posterior (PCO). La PCO ocurre cuando la cápsula, un revestimiento transparente que se encuentra detrás de la lente, se espesa. Los síntomas incluyen sensibilidad a la luz y una diferencia notable en el enfoque para cada ojo.

¿Como funciona?

El tratamiento con láser YAG hace un agujero en la cápsula detrás de la lente de reemplazo que se colocó durante su cirugía de cataratas. Esto permite que la luz pase a la parte posterior del ojo y le ayude a ver mejor.

Este es un procedimiento ambulatorio de rutina que generalmente toma alrededor de cinco minutos. Aproximadamente 20 minutos antes del tratamiento, se le administrarán gotas anestésicas para adormecer la superficie del ojo y, a veces, también gotas para dilatar la pupila.

Su cirujano le colocará una lente de contacto en el ojo y le pedirá que apoye la barbilla en el marco de la máquina láser. Luego, dirigirán el rayo láser hacia su ojo para hacer el agujero en su cápsula.

Una vez que el efecto de las gotas para los ojos haya desaparecido, notará que la nubosidad disminuye y su visión mejora.

Qué esperar después de la cirugía

Durante unos días después de su procedimiento, sus ojos sentirán picazón y dolor. Puede tener algo de visión borrosa, experimentar dolores de cabeza y parecer como si tuviera un ojo morado. Todos estos son efectos comunes después de este tipo de cirugía y deberían mejorar en unos días.

En algunas ocasiones, la presión dentro del ojo puede aumentar inmediatamente después del procedimiento y, por lo tanto, es posible que necesite más tratamiento antes de irse.


La cirugía con láser no parece tener efectos a largo plazo sobre las células de la córnea.

La cirugía ocular con láser para corregir problemas de visión no parece estar asociada con cambios duraderos en las células que recubren el interior de la córnea nueve años después del procedimiento, según un informe en la edición de noviembre de Archives of Ophthalmology, uno de los JAMA / Archives. revistas. Dos tipos de cirugía con láser, la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratomileusis in situ con láser (LASIK), se utilizan a menudo para corregir errores de refracción como la miopía, según la información de respaldo del artículo. Se sabe poco acerca de cómo estos procedimientos afectan la córnea, la membrana transparente que cubre el ojo, a nivel celular a largo plazo.

Sanjay V. Patel, M.D. y William M. Bourne, M.D., de Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, estudiaron 29 ojos de 16 pacientes que se habían sometido a LASIK o PRK. Se tomaron y analizaron fotografías de las células que recubren la córnea (células endoteliales) antes y nueve años después de la cirugía. La tasa anual de pérdida de células endoteliales corneales en los ojos de los pacientes que se habían sometido a cirugía se comparó con la de 42 ojos que no se habían sometido a ninguno de los procedimientos.

Nueve años después de la cirugía, la densidad de las células que recubren la córnea había disminuido en un 5,3 por ciento desde su estado preoperatorio. Sin embargo, la tasa promedio anual de pérdida de células (0,6 por ciento) fue la misma en las córneas de los ojos que fueron operados y en los que no.

"Nuestros resultados respaldan los hallazgos de numerosos estudios a corto plazo que no encontraron pérdida significativa de células endoteliales después de LASIK y PRK", escriben los autores.

"La importancia de los hallazgos de nuestro estudio se relaciona con el uso de córneas que se han sometido a LASIK o PRK como tejido donante", concluyen. "Nuestros hallazgos de que no hay diferencia en la pérdida de células endoteliales después de la cirugía queratorefractiva en comparación con los ojos normales sugieren que las córneas después de la cirugía queratorefractiva deberían ser adecuadas para la queratoplastia lamelar posterior", un tratamiento quirúrgico para la disfunción corneal que involucra tejido del donante.


¿Cuáles son las principales desventajas de la cirugía ocular con láser?

Tiempo necesario fuera del trabajo

El procedimiento dura aproximadamente una hora: 50 minutos de configuración y controles y 10 minutos para la cirugía real, más 20-30 minutos de relajación después del tratamiento. Una vez que regrese a casa, le recomendamos que pase el resto del día descansando y no realizando ninguna actividad física. Esto significará que se tomará el día o la tarde libre del trabajo. También necesitará un chequeo a la mañana siguiente para LASIK. PRK / LASEK tiene una fase de curación mucho más larga y necesitará entre 4 y 7 días de baja laboral, por lo que es mucho menos popular que LASIK.

Riesgo de complicaciones

Las complicaciones de la cirugía ocular con láser están relacionadas principalmente con la idoneidad. Los candidatos bien seleccionados operados por un cirujano experto en un entorno de bajo volumen obtienen buenos resultados y con un riesgo muy bajo de complicaciones. Asegúrese de elegir su cirujano y su clínica con mucho cuidado, y colóquese en las mejores manos posibles. Evite los entornos demasiado comerciales, especialmente si se siente presionado a continuar.

Cuidado por los convalecientes

Sus ojos pueden sentirse secos o con picazón durante las horas posteriores a la cirugía. Le proporcionamos gotas para los ojos para combatir esto. Con LASIK, en aproximadamente 4 horas sus ojos deberían volver a sentirse normales. PRK o LASEK tardan varios días en sanar.

El alto precio

La cirugía ocular con láser suele costar entre 3500 y 5500 libras esterlinas, lo que puede suponer un gran desembolso. Sin embargo, en comparación con el costo promedio de por vida que una persona gasta en anteojos o lentes de contacto, la cirugía ocular con láser a menudo resulta más barata. En Focus Clinic, ofrecemos una variedad de opciones de financiamiento para ayudarlo a distribuir el costo, incluidas opciones de interés del 0%. Puede encontrar más detalles sobre los costos y precios de la cirugía ocular con láser aquí.


¿Cómo funciona la cirugía para un fruncimiento macular?

La cirugía para corregir los problemas visuales asociados con un fruncimiento macular se denomina vitrectomía .

En este procedimiento, el humor virtuoso se elimina y se reemplaza con una solución salina. También se elimina el tejido cicatricial que provoca la formación de arrugas en la mácula.

Existe algún riesgo potencial asociado con cualquier cirugía ocular, que incluye:

  • Infecciones
  • Sangrado en el ojo.
  • Retina desprendida, donde la retina se separa de la parte posterior del ojo (raro).
  • Cataratas u ojos nublados.
  • Desarrollo de un nuevo fruncimiento macular en el futuro (raro).

Contenido

Los genitales externos de una mujer se conocen colectivamente como vulva. Comprende los labios mayores (labios mayores), los labios menores (labios internos), el clítoris, la uretra y la vagina. Los labios mayores se extienden desde el monte pubis hasta el perineo.

El tamaño, la forma y el color de los labios internos de las mujeres varían mucho. [23] Uno suele ser más grande que el otro. Pueden estar ocultos por los labios mayores o pueden ser visibles y pueden agrandarse con la excitación sexual, a veces dos o tres veces su diámetro habitual. [24]

El tamaño de los labios vaginales puede cambiar debido al parto. La perforación genital puede aumentar el tamaño labial y la asimetría, debido al peso de los adornos. En el curso del tratamiento de hermanas gemelas idénticas, S.P. Davison et al informó que los labios eran del mismo tamaño en cada mujer, lo que indicaba una determinación genética. [25] Alrededor de 2004, investigadores del Departamento de Gineología del Hospital Elizabeth Garret Anderson de Londres midieron los labios de 50 mujeres entre las edades de 18 y 50, con una edad media de 35,6 años: [1]

en comparación con la piel circundante (norte)

en comparación con la piel circundante (norte)

Contraindicaciones

La cirugía de reducción de labios está relativamente contraindicada para la mujer que tiene una enfermedad ginecológica activa, como una infección o una enfermedad maligna; la mujer que es fumadora de tabaco y no está dispuesta a dejar de fumar, ya sea temporal o permanentemente, para optimizar su capacidad de cicatrización de heridas y la mujer que no es realista en sus objetivos estéticos. Este último debe ser aconsejado o excluido de la cirugía labioplástica. Davison et al Escriba que no debe realizarse cuando la paciente está menstruando para reducir los posibles efectos hormonales y el mayor riesgo de infección. [25]

Cirugía de reasignación de sexo

En la cirugía de reasignación sexual, en el caso del paciente transgénero de hombre a mujer, la labioplastia suele ser la segunda etapa de una operación de vaginoplastia de dos etapas, donde se aplican técnicas labioplásticas para crear labios menores y una capucha para el clítoris. En este procedimiento, la labioplastia se suele realizar unos meses después de la primera etapa de la vaginoplastia.

Anestesia

La reducción labial se puede realizar bajo anestesia local, sedación consciente o anestesia general, ya sea como una cirugía única y discreta, o junto con otro procedimiento quirúrgico ginecológico o cosmético. [26] La resección propiamente dicha se facilita con la administración de una solución anestésica (lidocaína + epinefrina en solución salina) que se infiltra en los labios menores para lograr la tumescencia (hinchazón) de los tejidos y la constricción del sistema circulatorio labial pertinente. la hemostasia que limita el sangrado. [25]

Procedimientos

Técnica de resección del borde

La técnica de labioplastia original consistía en una simple resección de tejidos en el borde libre de los labios menores. Una variación de la técnica de resección presenta una pinza colocada a través del área de tejido labial que se resecará, para establecer la hemostasia (flujo sanguíneo detenido), y el cirujano reseca los tejidos y luego sutura el labio menos o los labios menores cortados. La mayoría de los cirujanos utilizan este procedimiento porque es más fácil de realizar. Las desventajas técnicas de la técnica de resección del borde labial son la pérdida de la rugosidad natural (arrugas) de los bordes libres de los labios menores, por lo que, estéticamente, produce un aspecto antinatural de la vulva, y también presenta un mayor riesgo de dañar el pertinente terminaciones nerviosas. Además, también existe la posibilidad de evertir (girar hacia afuera) el revestimiento interno de los labios, que luego hace visibles los tejidos labiales rosados ​​internos, normalmente ocultos. Las ventajas de la resección de bordes incluyen la eliminación de los bordes labiales irregulares hiperpigmentados (oscurecidos) con una cicatriz lineal. Otra desventaja del método de corte o "amputación" es que no puede extirpar tejidos redundantes de la capucha del clítoris, cuando están presentes. [27] [28] [29] [30] [31] [32] La amputación completa de los labios menores es más común con esta técnica, que a menudo requiere cirugía adicional para corregirla. Además, el método de corte no se ocupa de la capucha del clítoris. Las deformidades del capuchón del clítoris son comunes con este enfoque y nuevamente requieren una cirugía correctiva adicional. Algunas mujeres se quejan de un "pene pequeño" cuando se realiza el procedimiento de recorte, debido al tejido de la capucha del clítoris no tratado y a los labios menores completamente extirpados (amputados). [33] La mayoría de los cirujanos plásticos no realizan este procedimiento y prefieren el enfoque de cuña extendida, que es técnicamente más exigente, pero produce un resultado más natural y es capaz de crear una apariencia natural y proporcionada a la vulva. [34] A menudo se requieren procedimientos reconstructivos después de la labioplastia de corte (amputación). [35]

Técnica de resección en cuña central

La reducción labial por medio de una resección en cuña central implica cortar y extraer una cuña de tejido de espesor parcial de la porción más gruesa del labio menos. [28] A diferencia de la técnica de resección del borde, el patrón de resección de la técnica de cuña central conserva la rugosidad natural (borde "arrugado") de los labios menores. Si se realiza como una resección de espesor total, existe el riesgo potencial de dañar los nervios labiales pertinentes, lo que puede resultar en neuromas dolorosos y entumecimiento. Una eliminación de espesor parcial de la mucosa y la piel, dejando intacta la submucosa, disminuye el riesgo de esta complicación. F. Giraldo et al. refinó procedimentalmente la técnica de resección en cuña central con una técnica adicional de plastia en Z de 90 grados, que produce una cicatriz quirúrgica refinada que está menos atada y disminuye las tensiones físicas ejercidas sobre la herida de la incisión quirúrgica y, por lo tanto, reduce la probabilidad de una cicatriz con muescas (borde festoneado). ( tensión excesiva en la herida quirúrgica) y una mayor probabilidad de separación de la herida quirúrgica. El beneficio de esta técnica es que se puede llevar una cuña extendida hacia el prepucio para tratar una capucha del clítoris prominente sin una incisión separada. [35] Esto conduce a un contorno natural para el resultado final y evita incisiones directas cerca del clítoris altamente sensible.

Técnica de desepitelización

La reducción labial mediante desepitelización de los tejidos consiste en cortar el epitelio de una zona central en las caras medial y lateral de cada labio menos (labio pequeño), ya sea con bisturí o con láser médico. Esta técnica de labioplastia reduce el exceso de tejido vertical, conservando la rugosidad natural (borde libre ondulado) de los labios menores, y así preserva las características sensoriales y eréctiles de los labios. Sin embargo, la desventaja técnica de la desepitelización es que el ancho del labio individual podría aumentar si se debe desepitelizar una gran área de tejido labial para lograr la reducción labial. [37]

Labioplastia con eliminación del capó del clítoris

La reducción labial incluye ocasionalmente la resección del prepucio del clítoris (capucha del clítoris) cuando el grosor de su piel interfiere con la respuesta sexual de la mujer o es estéticamente desagradable. [33] [34]

La eliminación quirúrgica del clítoris implica un avance de V a Y de los tejidos blandos, que se logra mediante la sutura del capuchón del clítoris al hueso púbico en la línea media (para evitar los nervios pudendos), por lo que al descubrir el clítoris se tensan aún más los labios. minora. [35]

Técnica de labioplastia láser

La reducción labial mediante resección con láser de los labios menores implica la desepitelización de los labios. La desventaja técnica de la labioplastia con láser es que la eliminación del exceso de epidermis labial corre el riesgo de provocar la aparición de quistes de inclusión epidérmica. [38]

Labioplastia por desepitelización

La reducción labial por desepitelización corta y elimina el tejido no deseado y preserva la rugosidad natural (borde libre arrugado) de los labios menores y preserva la capacidad de tumescencia y sensación. Sin embargo, cuando la paciente presenta mucho tejido labial, un procedimiento combinado de desepitelización y resección con pinza suele ser más eficaz para lograr el resultado estético establecido por la paciente y su cirujano. En el caso de una mujer con membranas labiales (pliegue redundante) entre los labios menores y los labios mayores, la labioplastia de desepitelización incluye una técnica de resección adicional, como la plastia en Z de cinco colgajos ("plastia del hombre saltador") - para establecer una forma regular y simétrica para los labios menores reducidos. [25]

Cuidado postoperatorio

El dolor postoperatorio es mínimo y, por lo general, la mujer puede salir del hospital el mismo día. No se requiere taponamiento vaginal, aunque puede optar por usar una toalla sanitaria para mayor comodidad. El médico informa a la mujer que los labios reducidos suelen estar muy hinchados durante el postoperatorio temprano, debido al edema causado por la solución anestésica inyectada para hinchar los tejidos.

También se le instruye sobre la limpieza adecuada del sitio de la herida quirúrgica y la aplicación de un ungüento antibiótico tópico en los labios reducidos, un régimen que se observa dos o tres veces al día durante varios días después de la cirugía. [25]

Se recomienda la cita inicial de seguimiento posterior a la labioplastia con el cirujano dentro de la semana posterior a la cirugía. Se le aconseja que regrese a la consulta del cirujano si desarrolla un hematoma, una acumulación de sangre fuera del sistema vascular pertinente (venoso y arterial). Dependiendo de su progreso, la mujer puede reanudar el trabajo físicamente extenuante de tres a cuatro días después de la cirugía. Para permitir que las heridas sanen, se le indica que no use tampones, que no use ropa ajustada (por ejemplo, ropa interior de tanga) y que se abstenga de tener relaciones sexuales durante cuatro semanas después de la cirugía. [25]

Las complicaciones médicas de un procedimiento de labioplastia son poco comunes, pero ocurren complicaciones ocasionales (sangrado, infección, asimetría labial, mala cicatrización de heridas, corrección insuficiente, corrección excesiva) y pueden requerir una cirugía de revisión. Una resección demasiado agresiva podría dañar los nervios y causar neuromas dolorosos. La realización de una labioplastia con técnica de colgajo presenta ocasionalmente un mayor riesgo de necrosis de los tejidos de los labios menores. [25]

La labioplastia es un tema controvertido. Los críticos argumentan que la decisión de una mujer de someterse al procedimiento se debe a una autoimagen malsana inducida por la comparación de ellas mismas con las imágenes prepúberes de mujeres que ven en anuncios publicitarios o pornografía. [39]

En Australia, el Royal Australian College of General Practitioners ha publicado pautas sobre la derivación de pacientes con insatisfacción con sus genitales a especialistas. [13] Un cambio en los requisitos de la cirugía plástica australiana financiada con fondos públicos que requiere que se les informe a las mujeres sobre la variación natural de los labios provocó una reducción del 28% en el número de cirugías realizadas. [4] A diferencia de los hospitales públicos, los cirujanos cosméticos en la práctica privada no están obligados a seguir estas reglas, y los críticos dicen que los proveedores "sin escrúpulos" están cobrando por realizar el procedimiento en mujeres que no se someterían a él si tuvieran más información. [4]

Un número cada vez mayor de mujeres en los países occidentales también utilizan la depilación brasileña para eliminar el vello púbico y eligen usar ropa y trajes de baño ajustados. [13] [40] Esto ha llevado a un mayor número de mujeres que se quejan de dolor e incomodidad por el roce de los labios menores, así como preocupaciones cosméticas sobre la apariencia de los genitales. [13] [41] [42] En muchos países, la regulación de los medios clasifica la pornografía "hardcore" y "softcore", exigiendo que las revistas con pornografía "hardcore" se envuelvan en plástico negro y se vendan solo a personas mayores de 18 años que muestren una identificación con foto. [17] [43] Las ventas de revistas en plástico negro tienden a ser bajas y, por lo tanto, muchos editores de revistas optan por cumplir con los estándares "softcore". [17] En las revistas australianas, las imágenes de vulvas que no parecen "un solo pliegue" se modifican digitalmente para cumplir con el estándar de censura. [17] Una actriz pornográfica australiana dice que las imágenes de sus propios genitales vendidas a revistas pornográficas en diferentes países se manipulan digitalmente para cambiar el tamaño y la forma de los labios de acuerdo con los estándares de censura en diferentes países. [12] [18] [19] La oposición de la comunidad a la educación sexual [10] [11] limita el acceso que tienen las mujeres jóvenes a la información sobre la variación natural de los labios. [12]

Linda Cardozo, ginecóloga del King's College Hospital de Londres, dijo al periódico que las mujeres se estaban poniendo en riesgo en una industria que en gran medida no está regulada. Nina Hartley dice que "ha visto todo tipo de vulva en sus tres décadas trabajando en la industria. Cuando las mujeres jóvenes comienzan en el porno, los productores no las envían a una labioplastia de rutina". [44]

Aunque la mutilación genital femenina, la práctica de cortar los labios de una mujer y, a veces, el clítoris, y en algunos casos crear un sello en toda su vulva, es ilegal en todo el mundo occidental, Davis sostiene que "cuando se mira con atención el lenguaje utilizado en algunas de esas leyes, también harían ilegales las labioplastias que realizan los cirujanos plásticos en los EE. UU. " La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la mutilación genital femenina como "todos los procedimientos que implican la extirpación parcial o total de los genitales femeninos externos u otra lesión de los órganos genitales femeninos por razones no médicas". [45] La OMS escribe que el término no se aplica generalmente a procedimientos electivos como la labioplastia. [46]

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) publicó una opinión en la edición de septiembre de 2007 de Obstetricia y ginecología que varios procedimientos de "rejuvenecimiento vaginal" no estaban indicados médicamente y que no había documentación de su seguridad y eficacia. ACOG argumentó que era engañoso dar la impresión de que los procedimientos eran aceptados y prácticas quirúrgicas de rutina. Recomendó que las mujeres que se someten a este tipo de cirugías reciban las estadísticas de seguridad quirúrgica disponibles y se les advirtió sobre los riesgos potenciales de infección, alteración de la sensibilidad causada por nervios dañados, dispareunia (relaciones sexuales dolorosas), adherencias tisulares y cicatrices dolorosas. [47]

En el Reino Unido, Lih Mei Liao y Sarah M. Creighton del University College London Institute for Women's Health escribieron en el Revista médica británica en 2007 que "los pocos informes que existen sobre la satisfacción de los pacientes con las reducciones labiales son generalmente positivos, pero las evaluaciones son a corto plazo y carecen de rigor metodológico". Escribieron que la mayor demanda de genitoplastia cosmética (labioplastia) puede reflejar una "definición social estrecha de lo normal". El Servicio Nacional de Salud realizó el doble de procedimientos de genitoplastia en el año 2006 que en el período 2001-2005. Los autores señalaron que "las pacientes siempre querían que sus vulvas fueran planas, sin protuberancias más allá de los labios mayores. Algunas mujeres traían imágenes para ilustrar la apariencia deseada, generalmente de anuncios o pornografía que puede haber sido alterada digitalmente". [21] [22] El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos de Australia y Nueva Zelanda publicó la misma preocupación sobre la explotación de mujeres psicológicamente inseguras. [48]

La Sociedad Internacional para el Estudio de la Medicina Sexual de la Mujer elaboró ​​un informe en 2007 en el que concluía que "la cirugía plástica vulvar puede justificarse solo después de recibir asesoramiento si sigue siendo la preferencia de la paciente, siempre que se realice de manera segura y no únicamente con el fin de realizar cirugías ". [49]


Descripción

Equipo

El equipo microquirúrgico amplía el campo operatorio, proporciona instrumentación lo suficientemente precisa para maniobrar con gran aumento y permite al cirujano operar en estructuras apenas visibles para el ojo humano. Las herramientas más importantes que utiliza el microcirujano son el microscopio, los instrumentos de microcirugía y los materiales de micro sutura.

MICROSCOPIO. Si bien los microscopios operativos pueden diferir según su uso específico, ciertas características son estándar. El microscopio puede instalarse en el suelo o en el techo, con un brazo móvil que permite al cirujano manipular la posición del microscopio. Se proporciona una vista del sitio quirúrgico mediante un juego de lentes y una fuente de luz de alta intensidad. Esta iluminación se potencia manteniendo un bajo nivel de luz en el resto de la sala de operaciones . Dos o más juegos de lentes permiten al cirujano y a un asistente ver el campo operatorio y enfocar y hacer zoom de forma independiente. Una cámara de video permite que el resto de equipo quirúrgico para ver el campo de operación en una pantalla de visualización. Las características que vienen en algunos microscopios incluyen controles de interruptor de pie y / o boca y zoom y enfoque motorizados.

Generalmente se requiere un aumento de cinco a cuarenta veces (5 & # x201340x) para la microcirugía. Se puede usar un aumento menor para identificar y exponer estructuras, mientras que un aumento mayor se usa con mayor frecuencia para la reparación microquirúrgica. Alternativamente, se pueden usar lupas quirúrgicas (lentes de aumento montadas en un par de anteojos) para aumentos menores (2 & # x20136x).

INSTRUMENTOS. Los instrumentos microquirúrgicos se diferencian de los instrumentos convencionales en varias formas. Deben ser capaces de manipular con delicadeza estructuras apenas visibles a simple vista, pero con asas lo suficientemente grandes como para sujetarlas de forma cómoda y segura. También deben tener en cuenta el temblor de la mano del cirujano, muy amplificado con el aumento.

Algunos de los diversos instrumentos que se utilizan en microcirugía incluyen:

  • pinzas
  • portaagujas (para suturar)
  • tijeras
  • pinzas vasculares (para controlar el sangrado) y aplicadores de pinzas
  • irrigadores (para el lavado de estructuras en el campo quirúrgico)
  • dilatadores de vasos (para abrir el extremo cortado de un vaso sanguíneo)
  • varias herramientas quirúrgicas estándar

MATERIALES DE SUTURA. La sutura, o cosido, se realiza mediante hilo y agujas especializados. El diámetro (calibre) del hilo de sutura varía en tamaño y depende del procedimiento y del tejido a suturar. La sutura convencional generalmente requiere calibres de 2-0 (0,3 mm) a 6-0 (0,07 mm). Por el contrario, los calibres de 9-0 (0,03 mm) a 12-0 (0,001 mm) se utilizan generalmente para microcirugía. El hilo de sutura puede ser absorbible (capaz de descomponerse en el cuerpo después de un período de tiempo definido) o no absorbible (conservando su fuerza indefinidamente), natural (hecho de seda, tripa, lino u otro material natural) o sintético ( hecho de nailon, poliéster, alambre u otro material artificial). El tipo de hilo de sutura utilizado depende del procedimiento y del tejido a suturar.

La aguja de sutura viene en varios tamaños (diámetros y longitud) y formas (rectas o curvas), y también con diferentes tipos de punta (redondeada, cortante o roma). Viene con hilo de sutura preestablecido en un extremo, esto se llama estampación. Como en el caso del hilo de sutura, el tipo de aguja que se utilice depende del procedimiento y del tejido a suturar en general, para microcirugía se utilizan agujas con un diámetro inferior a 0,15 mm.

Capacitación

Para que un cirujano realice una microcirugía en un entorno clínico, se requiere una amplia formación y práctica. Un conocimiento básico de anatomía y técnicas quirúrgicas es fundamental. Después de una introducción completa al microscopio quirúrgico y otros equipos microquirúrgicos, se introducen técnicas básicas utilizando animales pequeños como modelo experimental. Específicamente, se debe enseñar a los cirujanos cómo mantener una postura correcta y mantener un contacto visual constante con el microscopio durante la cirugía, cómo sostener y usar correctamente los instrumentos, cómo minimizar la cantidad de temblor de la mano y cómo realizar técnicas básicas, como sutura. Después de dominar estas habilidades, se pueden enseñar técnicas más avanzadas, incluidos procedimientos sobre cómo tratar afecciones específicas.

Es necesaria una práctica extensa y continua para que un cirujano mantenga una competencia adecuada en las técnicas microquirúrgicas. Por este motivo, se pone a disposición de los cirujanos un laboratorio de microcirugía para su formación y práctica.

Técnicas

La mayoría de los procedimientos microquirúrgicos utilizan un conjunto de técnicas básicas que el cirujano debe dominar. Estos incluyen reparación de vasos sanguíneos, injerto de venas y reparación e injerto de nervios.

REPARACION DE VASOS DE SANGRE. Vaso sanguíneo, o anastomosis vascular, es la conexión de dos vasos sanguíneos cortados o separados para formar un canal continuo. Las anastomosis pueden ser de extremo a extremo (entre dos extremos cortados de un vaso sanguíneo) o de extremo a lado (una conexión de un extremo cortado de un vaso sanguíneo a la pared de otro vaso).

El primer paso para crear una anastomosis es identificar y exponer el vaso sanguíneo aislándolo de los tejidos circundantes. Cada extremo del recipiente se irriga (lava) y se asegura con abrazaderas durante la duración del procedimiento. Se coloca una pieza de material de contraste detrás del sitio quirúrgico para que el pequeño vaso pueda visualizarse más fácilmente. A continuación, se aumenta el aumento para el siguiente segmento de la cirugía. La primera sutura se coloca a través de todo el espesor de la pared del vaso, la segunda y la tercera suturas se colocan luego a 120 & # x00B0 de la primera. Las suturas posteriores se colocan uniformemente en los espacios restantes. Las arterias de 1 milímetro de diámetro generalmente requieren entre cinco y ocho puntos alrededor del perímetro y las venas del mismo tamaño entre siete y 10. Una vez colocada la última sutura, se sueltan las pinzas y se deja que la sangre fluya a través de la anastomosis. Si se produce un sangrado excesivo entre los puntos, se vuelve a cerrar el vaso y se colocan suturas adicionales.

El procedimiento para una anastomosis terminolateral es similar, excepto que se corta un orificio de forma ovalada en la pared del vaso receptor. Primero se colocan suturas en cada uno de los óvalos para conectar el vaso de unión al vaso receptor, y luego se colocan uniformemente para llenar los espacios restantes.

INJERTO DE VENAS. Vein grafting is an alternative procedure to end-to-end anastomosis and may be pursued if cut ends of a blood vessel cannot be attached without tension. Nonessential veins similar in diameter to the recipient blood vessel can be removed from the hand, arm, or foot. If the graft is to be used to reconstruct an artery, its direction is reversed so that the venous valves do not interfere with blood flow. End-to-end anastomosis is then performed on each end of the graft, using the suture techniques described above.

NERVE REPAIR. The process of connecting two cut ends of a nerve is called neurorrhaphy, or nerve anastomosis. Peripheral nerves are composed of bunches of nerve fibers called fascicles that are enclosed by a layer called the perineurium the epineurium is the outer layer of the nerve that encases the fascicles. Nerve repair may involve suturing of the epineurium only, the perineurium only, or through both layers.

Many of the techniques used for blood vessel anastomoses are also used for nerves. The cut ends of the nerve are exposed, then isolated from surrounding tissues. The ends are trimmed so that healthy nerve tissue is exposed, and a piece of contrast material placed behind the nerve for better visualization. Each nerve end is examined to determine the pattern of fascicles the nerve ends are then rotated so that the fascicle patterns align. Sutures may be placed around the circumference of the epineurium this is called epineurial neurorrhaphy. The perineurium of each cut fascicle end may be stitched with excess epineurium removed (perineurial neurorrhaphy), or both layers may be sutured (epiperineurial neurorrhaphy).

NERVE GRAFTING. If there is a large gap between the cut ends of a nerve, neurorrhaphy cannot be performed without creating tension in the nerve that can interfere with postsurgical function. A piece of nerve from another part of body may be used to create a nerve graft that is stitched into place using anastomosis techniques. A disadvantage to nerve grafting is that a loss of function or sensation is experienced from the donor nerve site. A common nerve used for grafting is the sural nerve, which innervates parts of the lower leg.


Lens implant surgery

Lens implant surgery is a relatively new type of surgery for short-sightedness. It involves implanting an artificial lens into your eye through a small cut in your cornea.

The lenses are specially designed to help focus light more clearly on to the retina.

They can be helpful in improving the vision of people with very severe short-sightedness or those who have difficulty wearing glasses or contact lenses.

There are 2 main types of lens implant:

  • phakic implant – where an artificial lens is placed into your eye without removing your natural lens usually preferred for younger people whose natural reading vision is normal
  • artificial replacement – where the natural lens is removed and replaced with an artificial one, similar to cataract surgery

Both types of implant are usually inserted under a local anaesthetic and you'll normally be able to return home the same day. Each eye will usually be treated on separate occasions.

Resultados

Phakic lens implants may achieve better results than lens replacements in terms of improving vision on a long-term basis. But the technique carries a higher risk of complications, such as cataracts.

Overall, most people will experience a significant improvement in their vision. Around 1 in 4 may have almost completely normal vision ("20/20" vision) afterwards.

A lens replacement may be more suitable for older adults with damage to their eyes or an eye condition other than short-sightedness, such as cataracts or glaucoma.

Also, as both techniques are relatively new, there's little information about whether they're safe or effective in the long term.

Risks and complications

Like all medical procedures, surgery to place artificial lens implants in the eyes carries a risk of complications.

Posterior capsule opacification (PCO) is one of the most common complications of lens implant surgery. This is where part of the artificial lens becomes thickened and cloudy.

PCO usually occurs a few months or years after having surgery. Treatment for PCO can involve having laser surgery to remove the thickened part of the lens.

Other possible complications of lens implant surgery include:

    (where the retina begins to pull away from the blood vessels that supply it with oxygen and nutrients)
  • cataracts
  • seeing a halo of light around objects at night
  • reduced night vision
  • glaucoma

You should talk to your doctor or surgeon about each procedure so you're fully aware of any risks involved.

Availability and cost

As with laser surgery, lens implant surgery isn't usually available on the NHS.

Both types of surgery can be quite expensive, with many clinics quoting prices of around £4,000 to £5,000 to treat both eyes.


L4-L5 Grade II Spondylolisthesis: Failed Laser Spine Surgery

The patient is a 52-year-old female with a long-standing history of low back pain (30%) and radicular pain (70%). She initially presented with a Grade I spondylolisthesis, and she received extensive medical treatment, which failed to control her pain. She then had “laser” surgical decompression, but her pain persists and her spondylolisthesis has progressed to a Grade II.

Examen

The patient has 5/5 motor strength in bilateral lower extremities. She has no sensory deficits, but she does have an antalgic gait.

Prior Treatment

Previously, the patient had undergone physical therapy. She has also tried NSAIDs, muscle relaxants, and a narcotic pain medication.

The patient also had an epidural as well as facet injections with no pain relief. She subsequently underwent surgical “laser” decompression (hemilaminotomy/discectomy) with only temporary improvement of leg pain followed by significant worsening of back pain and leg pain.

Pre-treatment Images

Figure 1A: Sagittal MRI before “laser” surgery. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 1B: Sagittal MRI after “laser” surgery. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 2: Extension (left) and flexion (right) x-rays after “laser” surgery. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 3: Sagittal CT scan (left) and axial CT scan (right) after “laser” surgical decompression. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Diagnóstico

The patient was diagnosed with L4-L5 Grade II spondylolisthesis.

Suggest Treatment

Selected Treatment

The patient had a minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas lumbar interbody fusion at L4-L5 with L4-L5 percutaneous pedicle screw fixation.

The procedure was first performed in the lateral position. A PEEK interbody graft (18 mm × 55 mm × 8 mm with 10° of lordosis) filled with allograft (HAA, triphosphate calcium, and 0.7 mg rhBMP-2) was used. Careful preservation of the anterior longitudinal ligament and an intentional undersizing of the interbody graft were performed to allow for final spondylolisthesis reduction posteriorly.

The patient was then placed in the prone position to allow for bilateral L4-L5 percutaneous pedicle screw placement. The residual spondylolisthesis was then sequentially reduced, and the screws were secured with rods to achieve rigid fixation and to maintain reduction.

Intra-operative Images

Figure 4: Intra-operative fluoroscopy image after lateral interbody fusion and partial deformity reduction followed by percutaneous pedicle screw placement. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 5: Intra-operative fluoroscopy image after final percutaneous pedicle screw placement and sequential spondylolisthesis reduction. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Post-treatment Images

Figure 6: Post-op sagittal CT scan (left) and coronal CT scan (right) showing adequate spondylolisthesis reduction. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 7: Post-op axial CT scans showing cage and pedicle screw placement. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Figure 8: Post-op 2-year follow-up upright radiograph showing final construct with evidence of solid fusion and sustained spondylolisthesis reduction. Image courtesy of Juan S. Uribe, MD, and SpineUniverse.com.

Salir

At the 2-year follow-up, the patient has improvement of back pain and leg pain and is able to perform her normal daily activities with discontinuation of narcotics.

Case Discussion

After failing reasonable medical management in the first place, the patient was properly indicated for surgical treatment. The initial Grade I listhesis is assumed to be of the isthmic subtype based on the appearance of the axial CT presented in Figure 3. This is significantly less common at L4-L5 than L5-S1, but it can be seen at any lumbar level, even multiple levels.

As an aside, if it had been a more typical degenerative spondylolisthesis, and certain clinical and anatomic conditions existed, a decompression alone would have been appropriate despite the listhesis. In my opinion (practice), someone with predominant leg pain, advanced disc degeneration, little or no change in listhesis between supine and standing x-rays, reasonably intact facets with coronal orientation, and minimal facet effusions on axial T2-weighted MRIs, has the option of decompression without a fusion. But the decompression must be done well while preserving the integrity of the facets. And the patient must accept the possibility of iatrogenic instability and the need for a subsequent fusion. I am not aware of any credible scientific data that support the role of percutaneous "laser" decompression for this hypothetical situation.

Now in the case of an isthmus listhesis, the treatment ought to include an effective decompression and fusion. That is especially the case after an initial failed "surgery." The options are many and will vary in the hands of a given surgeon. But the key to a happy outcome is an anatomically effective decompression and a solid arthrodesis. Reducing the lishtesis is optional, although it is a by-product of an interbody procedure, be it anterior, lateral or posterior.

The method chosen here accomplished all of the treatment principles very well. Personally, I would have elected to do this as an open posterior procedure +/- a PLIF combined with a posterolateral fusion.

If I had felt compelled to do an anterior interbody procedure for such a Grade II listhesis, I would have preferred a mini-open ALIF. The decision to undertake an XLIF at L4-L5 must account for the surgeon's facility with the technique, as well as the increased risk of an acquired femoral nerve palsy.

As a final thought, I would offer a comment about the chosen method of anterior "bone grafting." There is a huge body of basic and clinical science that has led to the approval of BMP-2 use in anterior interbody lumbar fusions. And even though the "on-label" application is to be with a specific interbody cage, the biology of action is the same independent of the cage type. There is no rationale for adding the expense of other bulking agents for an anterior interbody application. This increases the cost of the procedure without adding clinical efficacy. We have a responsibility to make wise and informed choices about resource use in this day and time.

Bien hecho. It is pleasing that the patient's second procedure served her well.